ممیزی بالینی ترانسفوزیون فرآورده های خونی در کودکان مبتلا به تالاسمی در بخش …

در طول انتقال خون، باید بیمار به دفعات و در فرصتهای مناسب پس از انجام تزریق، از نظر علائم و نشانههای واکنش ناسازگاری بررسی شود. ممکن است طی هر ۳۰ دقیقه علائم حیاتی بیمار ثبت شود، یا بر اساس شرایط مورد نیاز بیمار اقدام شود. در صورتی که مرکز انتقال خون خارج از بیمارستان باشد، باید طبق استانداردهای مربوط به انتقال خون خارج از بیمارستان و تحت نظر پزشک صورت گیرد. چنانچه واکنش ناشی از انتقال خون رخ دهد، باید فوراً انتقال خون را متوقف کرد و محل تزریق را با نرمالسالین ۹/۰% باز نگه داشت (۴۵).
انتقال خون در بسیاری از بیماریها از جمله تالاسمی، اعمال جراحی و زایمان اهمیت حیاتی دارد (۷).
۵-۱-۲ تالاسمی
بیماری تالاسمی شامل انواع گوناگون کم خونی میکروسیتیک همولیتیک[۳] بوده و یک گروه ناهمگن از ناهنجاریهای سنتز هموگلوبین را به وجود میآورند که در آنها نقص اساسی در ساختمان ملکولی هموگلوبین نبوده بلکه ناهنجاری در میزان سنتز هر یک از زنجیرههای آلفا و یا بتا میباشد. این نابسامانی به سنتز نامتعادل زنجیرههای گلوبین و رسوب زنجیرهای که فراوانتر سنتز میگردد، منجر گشته که نتیجه آن اختلال در بلوغ و ادامه حیات گلبولهای قرمز میباشد (۵۱).
در سالهای اخیر پیشرفتهای زیادی در زمینه روشن شدن پایه ملکولی و ژنتیک بیماری تالاسمی بدست آمده است. این بیماریها را به دو دسته اصلی تقسیم نمودهاند یکی تالاسمی آلفا که در آنها سنتز زنجیرهی آلفا گلوبین کاهش یافته و یا به کلی متوقف شده و دیگری تالاسمی بتا که در آنها اختلال در سنتز زنجیره بتا گلوبین وجود دارد (۵۲).
از نظر شدت علائم بالینی، تالاسمی بتا خود به ۳ گروه تالاسمی مینور[۴]، اینترمدیت[۵] و ماژور[۶] تقسیم میشود (۵۳).
تالاسمی ماژور:
بتا تالاسمی ماژور یکی از انواع کم خونیهای هیپوکروم میکروسیتیک ارثی است که به علت نقص ساخت زنجیرهی بتا هموگلوبین روی میدهد. ماهیت بیماری تالاسمی به گونهای است که کودک مبتلا به آن بارها در بیمارستان بستری میشود و تحت رویههای تشخیصی و درمانی دردناک قرار میگیرد (۵۴).
تظاهرات بالینی معمولاً در حدود شش ماهگی آغاز میشود. تشخیص بیماری تقریباً پیش از دو سالگی داده میشود (۵۵).
پس از چند ماه نخست زندگی، بیمار دچار رنگ پریدگی شده که مرتب بر شدت آن افزوده میشود. اغلب موارد شدید بیماری با عدم رشد کافی، اشکال در تغذیه، بی قراری، تب متناوب و عدم بهبودی پس از عفونتها تظاهر مینمایند. در این مرحله بزرگی طحال در بسیاری از بیماران دیده شده ولی هیچ یافته بالینی اختصاصی دیگری وجود ندارد (۵۶). در صورت عدم تزریق خون، غلظت هموگلوبین به تدریج تا حد ۳ تا ۵ گرم در دسی لیتر پایین میافتد و سایر علائم بالینی به صورت کوتاهی قد، بزرگ شدن سر و بزرگی شکم که علائم مشخص بیماری هستند، بروز مینمایند. ولی اگر بیمار در این مرحله تحت درمان با تزریق خون به طور منظم قرار گیرد، رشد و تکامل نخستین طبیعی خواهد بود و بیمار تا دوران بلوغ، یعنی زمانیکه اثرات بار آهن اضافی در بدن شروع به ظاهر شدن مینماید، مسئلهای نخواهد داشت (۵۷).
اساس درمان بیماران بتا تالاسمی ماژور، پیوند سلولهای بنیادی (transplantation stem cell) است اما تزریق خون مکرر و منظم درمان انتخابی در غیاب امکان پیوند میباشد (۵۸). تزریق خون منظم موجب مهار خونسازی غیر موثر، تصحیح کم خونی، حذف افزایش کاتابولیسم، تسریع وضعیت رشد و تکامل و نهایتاً افزایش طول عمر بیماران میشود. از طرفی هموسیدروز که عارضه اجتناب ناپذیر تزریق خون به علت افزایش بار آهن بدن میباشد استفاده از ترکیبات شلاتور را میطلبد. دسفرال شناخته شدهترین ترکیب شلاتور آهن است. ترکیبات دیگر شلاتور آهن دیفریپرون (LI) deferiprone و اکس جید Exjade (ICL 670) میباشند که ترکیب اخیر از سال ۱۳۸۴ مورد تایید قرار گرفته است و در تعدادی از کشورها توسط بیماران بتا تالاسمی ماژور مورد استفاده قرار میگیرد (۵۸, ۵۹).
یکی از مهمترین مسایل در مورد بیماران بتا تالاسمی ماژور، برنامه تزریق خون است. از جمله موارد حایز اهمیت در برنامه راهنمای تزریق خون بیماران نکات زیر میباشند:
حفظ مقادیر هموگلوبین بیماران در محدوده ۵/۱۱-۹ گرم در دسی لیتر
تزریق ۲۰-۱۰ میلی لیتر خون به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در فواصل ۳ تا ۵ هفته یک بار
انجام آزمونهای RBS Antibody Screen، کراس مچ و CBC قبل از تزریق خون
در ایران حدود ۲۰۰۰۰ بیمار بتا تالاسمی ماژور وجود دارد که تحت تزریق خون قرار دارند. طبق آمار موجود بیماران تالاسمی به تنهایی مصرف کننده ۲۷% خون تهیه شده در سازمان انتقال خون کشور هستند (۵۸, ۶۰). این گروه از بیماران، نیازمند برنامه دقیق درمانی و مراقبتهای لازم به لحاظ تزریق خون و پیامدهای تزریق خون شامل تجمع بار آهن بدن و انتقال بیماریهای عفونی میباشند (۵۸, ۶۰, ۶۱).
۲-۲ مرور متون تجربی:
در پژوهشی برالسا[۷] و همکارانش (۲۰۰۹) با عنوان «ممیزی ملی مقایسهای استفاده از خون در جراحی تعویض انتخابی اولیه یک طرفه کل لگن» را در انگلیس مورد بررسی قرار دادند. سازمان خدمات ملی بهداشت خون و پیوند عضو (NHSBT) با همکاری دانشگاه سلطنتی متخصصان، عمل ترانسفوزیون را مورد ممیزی ملی قرار دادند. آنها در حین ممیزی، مراقبتهای جاری در بیماران را با عملکرد درست مطابقت دادند. ممیزی توسط گروه پروژه شامل مراقبین سلامت و متخصصین ممیزی طراحی و مدیریت گردید. اطلاعات دربارهی مدیریت شخصی بیماران توسط پرسشنامه ساختار یافته جمع آوری گردید. از هر بیمارستانی خواسته شده بود تا اطلاعات مربوط به ۴۰ بیمار تحت عمل جراحی تعویض انتخابی یک طرفه اولیه کل لگن را ارائه دهند. نتایج با ۲ شاخص اجرا و ۴ استاندارد مقایسه شده بود. در نهایت اطلاعات مربوط به ۷۴۶۵ عمل انجام شده در ۲۲۳ بیمارستان تجزیه و تحلیل شد. تقریباً تمام بیمارستانها مجهز به سیستم ارجاع نتایج غیر طبیعی خون قبل از عمل، به پزشک بودند. ۴۷% بیمارستانها دارای سیاست ترانسفوزیون بودند. در ۷۳% موارد سیاست ترانسفوزیون در غلظت هموگلوبین ۸ گرم بر دسی لیتر یا کمتر توصیه شده بود. تغییرات گستردهای در میزان ترانسفوزیون در میان بیمارستانها وجود داشت. در ۱۵% از بیماران غلظت هموگلوبین در ۲۸ روز قبل از عمل جراحی، کمتر از ۱۲ گرم بر دسی لیتر ثبت شده بود و ۵۷% از این بیماران با ۲۰% مقادیر هموگلوبین قبل از عمل بالاتر، ترانسفوزیون شده بودند. آنمی قبل از عمل، عدم در دسترس بودن پروتکلهای ترانسفوزیون و استفاده از آستانههای مختلف هموگلوبین برای ترانسفوزیون، ممکن است منجر به تغییرات گستردهای در میزان ترانسفوزیون خون شوند. نتایج این مطالعه نشان داد که ترانسفوزیون بیش از یک واحد خون یا بیشتر، باید فقط در صورت ضرورت و فقط برای حفظ غلظت هموگلوبین در بالای حد آستانه انجام شود (۶۲).
در پژوهشی ونگ[۸] و همکارانش (۲۰۰۵) «استراتژیهای مدیریت ترانسفوزیون: بررسی عملکرد متخصصین انکولوژی/ هماتولوژی کودکان» را در (دانشکده علوم پزشکی و بهداشت دانشگاه واشنگتن) مورد بررسی قرار دادند.
اطلاعات مربوط به شیوههای انتقال گلبولهای قرمز خون و پلاکت توسط یک مطالعه مبتنی بر اینترنت از اعضای پزشکی جامعه آمریکا در رشته هماتولوژی/ انکولوژی اطفال جمع آوری گردید. از پاسخ دهندگان اطلاعاتی در خصوص تعریف آستانه انتقال گلبولهای قرمز و پلاکتها در انواع حالات بالینی و معیارهای انتقال سیتومگالوویروس از طریق فرآوردههای خونی، استراتژیهای دوز پلاکت و پیشگیری از آلوایمونیزاسیون را خواسته بودند.
۷۶% از پاسخ دهندگان نشان دادند که موسسه آنها معیارهایی را برای ترانسفوزیون قابل قبول تعریف نمودهاند. از بین این پاسخ دهندگان ۱۱۴ نفر (۵۷%) بیان نمودند که دستورالعمل ویژهای برای بیماران انکولوژی اطفال وجود دارد. این بررسی نشان میدهد که شیوههای ترانسفوزیون خون در میان متخصصین هماتولوژی/انکولوژی کودکان به طور گستردهای متفاوت است (۶۳).
در پژوهشی بابا محمدی (۱۳۷۸) به « بررسی میزان آگاهی و نحوه عملکرد پرسنل پرستاری در زمینه انتقال خون و فرآوردههای خونی به بیماران بستری در بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی کرمان» پرداختند.
در این مطالعه توصیفی ۱۲۰ نفر از پرسنل پرستاری با روش نمونه گیری چند مرحله ای در بیمارستانهای دولتی شهر کرمان در سال ۱۳۷۸ انتخاب شدند و میزان آگاهی آنها در مورد انتقال خون و فرآوردههای خونی، عوارض انتقال خون و مراقبتهای پرستاری از بیمار توسط پرسشنامه پژوهشگر ساخته مورد بررسی قرار گرفت. نحوه عملکرد ۹۶ نفر از پرسنل پرستاری با استفاده از یک چک لیست پژوهشگر ساخته مورد بررسی قرار گرفت که درآن موضوعاتی که پرسنل در قبل، حین وبعد از ترانسفوزیون ملزم به رعایت آنها بودند گنجانده شده بود و بصورت مشاهدهای میزان رعایت استانداردها را مورد بررسی قرار میداد و نتایج با آمار توصیفی مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج پژوهش نشان داد که بیشترین درصد واحدهای مورد پژوهش را افراد مونث، با سابقه کار بالینی ۰ تا ۵۰ سال و در گروه سنی ۲۷ – ۲۳ سال با تحصیلات لیسانس پرستاری تشکیل داده است. همچنین میانگین نمرات آگاهی پرسنل پرستاری ۷۹/۱۴ و نمرات عملکرد ۲۱/۵۰ بوده است. آنها نتیجه گرفتند ایمنی فرآوردههای خونی نسبتاً قابل قبول است ولیکن نیاز به مراقبت پرستاری جامعتر بیمار در هنگام انتقال خون و داشتن آگاهیهای لازم و کافی در مورد روشهای صحیح انتقال خون و عوارض احتمالی آن وجود دارد (۶۴).
در پژوهشی طبیعی و همکارانش (۱۳۸۱) «دانش و عملکرد پرستاران در مورد ترانسفوزیون خون در بیمارستانهای آموزشی بیرجند» را مورد بررسی قرار دادند. در این مطالعه توصیفی مقطعی از ۱۲۶ پرستار و بهیار شاغل در بخشهای داخلی، جراحی، زنان اورژانس، ویژه و اطفال بیمارستانهای آموزشی بیرجند، ۱۰۴ نفر که مایل به شرکت در پژوهش بودند انتخاب شدند. جمع آوری اطلاعات از طریق پرسشنامه انجام شد. نمره دانش و عملکرد پس از کدگذاری بر حسب میزان امتیاز کسب شده در سه سطح ضعیف (>50% نمره) ، متوسط (۷۵-۵۱% نمره) و خوب (<75% نمره) رتبه بندی گردید. بیشترین افراد مورد بررسی در گروه سنی ۲۰-۳۰ سال (%۵۴٫۸)، زن (%۸۴٫۶) و کارشناس پرستاری (%۹۵٫۶) بودند. حدود %۵۱ سابقه کار کمتر از ۳ سال داشتند. میانگین نمره دانش ۵٫۳۶ ۱۶٫۵۲± بود. %۴۷٫۱ نمونهها در این زمینه رتبه ضعیف (>50% نمره) و %۴٫۸ رتبه خوب (<75% نمره) کسب کردند. میانگین نمره عملکرد ۸۱٫۱۸± ۱۷٫۸۲ بود. در این مورد %۲۱٫۲ نمونهها رتبه ضعیف و %۱۹٫۲ رتبه خوب کسب کردند. نتایج نشان دهنده ناکافی بودن دانش و عملکرد پرستاران در مورد ترانسفوزیون خون است که لزوم اجرای برنامههای بازآموزی، فعال شدن کمیته انتقال خون و کنترل و نظارت در این زمینه را مطرح میکند (۶۵).
در پژوهشی پورفرزاد و همکارانش (۱۳۸۹) به «بررسی آگاهی و عملکرد پرستاران بیمارستانهای اراک در مورد انتقال خون» پرداختند. این پژوهش یک مطالعه توصیفی – مقطعی بود و جامعه پژوهش آن را کلیه پرستاران شاغل در بیمارستانهای اراک تشکیل میدادند. جمعآوری اطلاعات از طریق پرسشنامه انجام شد. نمره دانش و عملکرد پس از کدگذاری بر حسب میزان امتیاز کسب شده در سه سطح ضعیف، متوسط و خوب رتبه بندی گردید. نتایج عملکرد پرستاران به شیوهی خودسنجی نشان داد که اکثریت آنها (۹/۶۳%) عملکرد خوب و بقیه عملکرد متوسط داشتند (۶۶).
در پژوهشی امیرزاده و همکارانش (۱۳۹۱) «بررسی وضعیت رعایت استانداردهای پرستاری در ارتباط با ساکشن ایمن، در پرستاران شاغل در بخش مراقبتهای ویژه یکی از مراکز آموزشی – درمانی شهر ارومیه سال ۱۳۹۰» را مورد بررسی قرار دادند. در این مطالعه توصیفی – مقطعی، مراقبتهای پرستاری مربوط به ساکشن لوله تراشه، ۳۱ پرستار شاغل در بخش مراقبتهای ویژه تحت مشاهده مستقیم قرار گرفت و چک لیست مربوطه تکمیل شد. بر اساس نتایج بدست آمده از کل امتیاز ۷ مربوط به شستن دست قبل از ساکشن تراشه، ۶/۸۰ درصد، حداقل امتیاز و ۱/۱۶ درصد، حداکثر امتیاز، از کل امتیاز ۱۳ مربوط به ساکشن لوله تراشه، ۹/۸۳ درصد، حداقل امتیاز و ۲/۳ درصد، حداکثر امتیاز و از کل نمره ۱۷ مربوط به ساکشن حلق و بینی و دهان، ۲/۸۳ درصد، حداقل امتیاز و ۱/۱۶ درصد حداکثر امتیاز را کسب کردند. این مطالعه نشان میدهد که مراقبتهای پرستاری انجام شده مربوط به ساکشن لوله تراشه در بخش مراقبتهای ویژه ایمن نمیباشد که این مسئله اهمیت شناسایی علل و حذف آنها را برای جلوگیری از عوارض نشان میدهد (۶۷).
در پژوهشی دهقانی و همکارانش (۱۳۹۲) به «بررسی عملکرد پرستاران شاغل در بخشهای مراقبتهای ویژه و انطباق آن با استاندارد» پرداختند. با توجه به حساسیت بالای بخش مراقبتهای ویژه و اینکه رعایت استاندارد میتواند موجب ارتقای کیفیت مراقبت پرستاری و حفظ جان بیمار گردد، این مطالعه انجام گردید. در این مطالعه توصیفی – مقطعی، عملکردهای ساکشن تراکئوستومی، گاواژ و اکستوبه ۷۴ پرستار شاغل در بخشهای مراقبتهای ویژه با استفاده از چک لیست توسط پژوهشگر و همکارانش تحت مشاهده مستقیم قرار گرفت. میانگین نمره عملکرد پرستاران در زمینه ساکشن لوله تراکئوستومی، گاواژ و اکستوبه به ترتیب (۸۶/۱۷۶/۱۳)، (۲۰/۱۱۶/۱۶) و (۳۸/۱۱۵۴/۱۱) بود و مشخص شد میانگین نمرات ساکشن و گاواژ با (۰۰۱/۰>p) و اکستوبه (۰۵/۰=p) به طور معنیداری از نمره استاندارد کمتر است. بیشترین درصد عدم تطابق با استاندارد در حیطه ساکشن و گاواژ به ترتیب (۵/۹۰%) و (۷/۷۹%) مربوط به شستشوی دست و در حیطه اکستوبه بیشترین درصد مربوط به عدم تطابق با استاندارد مربوط به برقراری ارتباط با بیمار بود (۵/۴۰%). یافتههای پژوهش موید عدم رعایت کامل شستشوی دست و ارتباط آن با بیمار و عدم انطباق عملکرد پرستاران در حیطههای گاواژ و ساکشن و اکستوبه با استاندارد است (۶۸).
در پژوهشی جعفرزاده و همکارانش (۱۳۹۰) «ممیزی رعایت استانداردهای پرستاری در فرایند ترانسفوزیون خون» را در بیمارستان تخصصی زنان ام البنین (س) مشهد مورد بررسی قرار دادند. در این پژوهش توصیفی – مقطعی فرایند ترانسفوزیون خون جهت بررسی رعایت استانداردهای پرستاری در ۳۰ بیمار بیمارستان ام البنین مشهد در مقطع زمانی ۳ ماهه مورد ممیزی قرار گرفت. در این مطالعه از مشاهده و تکمیل چک لیست استانداردهای پرستاری شامل مراحل آمادهسازی، انجام ترانسفوزیون خون و مراقبتهای بعد از ترانسفوزیون برای جمعآوری اطلاعات استفاده گردید. نتایج نشان داد که مهارتهای اساسی در آمادهسازی خون در ۴۲% موارد، انجام ترانسفوزیون خون ۴۸% موارد، بعد از ترانسفوزیون ۲۵% موارد، مطابق استانداردهای پرستاری اجرا نمیشود و در مجموع میزان رعایت و نحوهی بکارگیری استانداردهای پرستاری در ترانسفوزیون خون توسط پرسنل پرستاری در ۵۶% موارد نمونهها، مطلوب بود (۲۰).
فصل سوم:
روش پژوهش
۱-۳ نوع پژوهش:
تعاریف تحقیق عملکردی:
بیش از ۵۰ سال است که اقدام پژوهی توسط افراد مختلف و با شیوههای متفاوت توصیف و تعریف شده است. اولین بار توسط Kurt Levin روانشناس اجتماعی که دیدگاه و نظراتش در حوزههای مشاوره، بهسازی کارکنان، پویایی گروه و رهبری سازمانی بسیار تاثیرگذار بود، مطرح گردید.
Kurt Levin آن را یک فرایند مارپیچ حاوی بررسی و شناسایی اولیه، اقدام و جمع آوری اطلاعات درباره نتایج اقدام توصیف کرد. وی معتقد بود که اگر پژوهش اجتماعی صرفا منجر به تولید دانش گردد بدون آنکه در چرخه فعا لیتهای اجتماعی بهبودی و تغییر ایجاد کند به مقصود خود نرسیده است (۶۹).
تحقیق عملکردی نوعی کاوش و مطالعه منظم در متن یک تلاش متمرکز برای بهبود کیفیت سازمان و عملکرد آن می باشدکه توسط محقق و گروه درگیر صورت گرفته و محقق عاملی فعال در مسیر تغییر است (۷۰). تحقیق عملکردی کاوشی است که از طریق بررسی و مداخله ای با منظور خاص و همراه با مشاهده دقیق و ارزیابی مستمر پیامدها صورت می گیرد. اقدام پژوهی متضمن رویکردی به پژوهش است که طی آن فاصله بین محیط عمل و محیط تولید دانش از بین رفته است، لذا مشکل کاربست نتایج که ناظر بر پر کردن خلاء میان این دو محیط است به خودی خود منتفی است (۷۱).

نوشته ای دیگر :   مقاله دانشگاهی - نقش تقریبی صوفیان ایرانی قرن هفتم با تاکید بر نظرات مولانا۹۲- ...

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت  jemo.ir  مراجعه نمایید.